結果につきましてはインナービジョン誌に掲載するとともに，詳細な解析結果を学会誌に報告する予定です．
このページをお読みになられたかたで，ご協力をいただける場合には，ぜひメールを送ってくださるよう，お願い申し上げます．

現在，記入画面を作る余裕がありませんので，以下に質問事項をコピーいたします．
これをコピーして，メールでお送りいただければ幸甚に存じます．

〆切：8月8日(水）　→この時点までにお送りいただいたデータを一括解析します．

なお，すでにインナービジョン様よりemailもしくはFAXが送付されている方へ，
文面の誤りについてのお知らせです．

誤）クエンチが「飛ぶ」→正）クエンチが「起こる」
この間違いは，私のほうでクエンチに関する質問事項を追加し，これをインナービジョン様に転送した際に
単純な転記ミスにより起こったようです．不手際につきましてお詫び申し上げます．文意をお汲みいただきましてご返信頂けるようお願い申し上げます．

(この文面をメールにコピーして転送してください）

内容についての個別情報は決して公にはいたしません．
アンケートの整理のためにご記入下さい．

貴病院名：
記入者名：
連絡先：電話番号（　　　　　　　　　　），email（　　　　　　　　　　　）
病床数：　　床

■貴院において酸素ボンベが飛んだ事故
過去（　　）年に　（　　　)回

この間の検査件数について分かればご教示ください．約（　　　　　）件
　→速報ですので，もし分からなければ結構です．期日までにご返却いただく
　　ことのほうに重点をおいていただければと存じます．

1回目：（詳細な点が分からないときには空欄で結構です）
行為者：医師，技師，看護婦，その他
そのときに人的損傷はありましたか．あれば具体的にお答え下さい．
そのときに機器に損傷はありましたか．あれば具体的にお答え下さい．

2回目：（詳細な点が分からないときには空欄で結構です）
行為者：医師，技師，看護婦，その他
そのときに人的損傷はありましたか．あれば具体的にお答え下さい．
そのときに機器に損傷はありましたか．あれば具体的にお答え下さい．

3回目：（詳細な点が分からないときには空欄で結構です）
行為者：医師，技師，看護婦，その他
そのときに人的損傷はありましたか．あれば具体的にお答え下さい．
そのときに機器に損傷はありましたか．あれば具体的にお答え下さい．

4回目：（詳細な点が分からないときには空欄で結構です）
行為者：医師，技師，看護婦，その他
そのときに人的損傷はありましたか．あれば具体的にお答え下さい．
そのときに機器に損傷はありましたか．あれば具体的にお答え下さい．

■その他の病院で飛んだことは聞いたことがありますか．
ない
ある→　（　　　）件くらい．

■貴院でクエンチが起こったことがありますか？
過去（　　）年間に（　　　）件ある．
■他の病院でクエンチが起こった事例について，聞いたことがありますか．
ある→（　　）件

■そのほかに何かコメントがあればご教示ください．

〆切：8月8日(水）